«Lo único constante es el cambio; la estabilidad es una ilusión necesaria»

–Heráclito

Tradicionalmente, la insuficiencia cardiaca (IC) se ha definido como una enfermedad crónica marcada por periodos de estabilidad clínica de duración variable, interrumpidos por episodios puntuales de empeoramiento a pesar del tratamiento continuo. Este concepto ha propiciado la generalización del término ambiguo y poco claro insuficiencia cardiaca estable en las historias clínicas1. Durante una visita ambulatoria, los síntomas se suelen evaluar mediante la clasificación funcional de la New York Heart Association, que es muy subjetiva y poco precisa2. No obstante, una evaluación exhaustiva de la IC debería incluir una valoración completa de las actividades de la vida diaria, los datos de la exploración física, las necesidades de diuréticos, los valores de péptidos natriuréticos y las pruebas de imagen multimodales. Cuando los datos obtenidos de estas técnicas de evaluación se integran en las fórmulas de cálculo de riesgo de IC, la sensación de estabilidad suele desaparecer y deja paso a la percepción de un riesgo inminente3.

En los últimos años, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se ha perfilado como un resultado clave que refleja las prioridades y necesidades de los pacientes. Los pacientes con IC suelen tener una peor CVRS que la población general e, incluso, que los pacientes con otras enfermedades crónicas4. Entre los cuestionarios específicos para esta enfermedad, el Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire y el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) han sido objeto de una amplia validación y se utilizan de forma generalizada5. En un artículo reciente publicado en Revista Española de Cardiología, Kim et al.6 realizaron un análisis exploratorio a posteriori del ensayo Prospective Comparison of Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor with Angiotensin Receptor Blocker Global Outcomes in HF With Preserved Ejection Fraction (PARAGON-HF)7. Los autores clasificaron la puntuación del resumen clínico del KCCQ en 5 estados de salud, entre ellos la muerte, utilizando intervalos de 25 puntos y evaluaron los cambios dinámicos en la CVRS en las visitas del protocolo predeterminadas mediante un modelo de Markov multiestado.

Uno de los aspectos metodológicos que merece una atención especial es la definición de los estados de salud basada en los puntos de corte simétricos de la puntuación del resumen clínico del KCCQ. Aunque el uso de intervalos de 25 puntos se ha generalizado en estudios anteriores y facilita la comparabilidad con la bibliografía existente, esta clasificación continúa siendo en gran medida pragmática. Las actuales guías de práctica clínica no tienen recomendaciones específicas para clasificar las puntuaciones del KCCQ en estados de salud diferenciados y hay poca evidencia empírica que valide formalmente que estos intervalos se correspondan con diferencias clínica o perceptivamente equivalentes en el estado de salud.

A diferencia de otros instrumentos de CVRS, como el EuroQol Five-Dimension (EQ-5D), en los cuales los estados de salud se desprenden de cuadros de evaluación estructurados que incorporan las preferencias de la población (por ejemplo, técnicas de compensación temporal o de probabilidad estándar), la clasificación de los estados de salud aplicada al KCCQ no se fundamenta en un proceso formal de modelización o de validación basado en la utilidad8. Por consiguiente, aunque la estructura simétrica de estos umbrales ofrece simplicidad analítica y coherencia con investigaciones previas, no garantiza necesariamente la equivalencia clínica o la homogeneidad en la percepción de las diferencias entre categorías adyacentes. Por tanto, los resultados relacionados con la distribución de pacientes entre los estados de salud basados en el KCCQ deben interpretarse con la debida prudencia, teniendo en cuenta esta limitación metodológica implícita.

El modelo de Markov es un innovador método estadístico basado en el aprendizaje automático que parte de la hipótesis de que las variaciones en la CVRS dependen exclusivamente del estado de salud actual. Permite hacer un cálculo aproximado de las probabilidades de transición entre estados adyacentes del KCCQ y el tiempo medio durante el cual un paciente permanece en un estado específico de CVRS (también conocido como tiempo de permanencia)9. Al aplicar el modelo de Markov a los 4.707 participantes del ensayo PARAGON-HF con puntuaciones iniciales del KCCQ disponibles, los autores analizaron: a) la duración media del tiempo de permanencia en los diferentes estados del KCCQ; b) la asociación entre la CVRS y la mortalidad; y c) el efecto del sacubitrilo/valsartán en las transiciones entre estados de salud.

Aproximadamente, el 90% de los pacientes habían completado el cuestionario KCCQ al final del seguimiento (36 meses). La mayoría de estos (86,5%) presentaban un estado de salud inicial excelente o bueno (≥ 50 de 100 puntos en el KCCQ). Sin embargo, la trayectoria de la CVRS mostró un descenso constante de unos 4 puntos al año, con una disminución clínicamente relevante en la proporción de estados excelentes y buenos, y un aumento correspondiente en la proporción de los estratos regulares y malos.

Curiosamente, la CVRS fue muy dinámica a lo largo del tiempo. El 22% de los pacientes del estrato «excelente» pasaron a peores estados de salud durante el seguimiento. La variación fue más pronunciada entre los pacientes de las categorías inferiores del KCCQ: el 42,6, el 49,3 y el 60,1% de los pacientes de los estratos bueno, regular y malo, respectivamente, pasaron a otros estados de salud. En consonancia con estos datos, el tiempo de permanencia fue el doble en el estrato excelente en comparación con los demás estados de salud (1,57 frente a 0,70-0,80 años). Una observación notable y sorprendente fue que muchos de los pacientes con puntuaciones iniciales más bajas en el KCCQ pasaron a mejores estados de salud con el tiempo: el 55,4% de las transiciones dentro del estrato bueno fueron de bueno a excelente; el 76,5% en el estrato regular fueron de regular a bueno, y el 87,5% en el estrato malo fueron de malo a regular.

Por tanto, es importante destacar que la IC es una enfermedad evolutiva con una tendencia natural al empeoramiento de forma gradual con el paso del tiempo10. No obstante, las trayectorias de salud individuales pueden ser bidireccionales y muy dinámicas, lo que pone de relieve la importancia de la vigilancia clínica, y de la aplicación oportuna y exhaustiva de tratamientos modificadores de la enfermedad11.

Además, la IC con fracción de eyección conservada se ha convertido en una de las principales epidemias actuales, y representa una enorme carga económica y administrativa para los sistemas sanitarios12. La comprensión de los tiempos de permanencia en cada estrato de CVRS puede contribuir a optimizar la asignación de recursos: se debe prestar mayor atención y dedicar más esfuerzos a los pacientes con puntuaciones más bajas en el KCCQ, considerando que los intervalos de seguimiento pueden ampliarse de forma segura en los pacientes con una CVRS excelente desde el inicio, que la mantienen a lo largo del tiempo.

Los autores describieron una relación inversa y exponencial entre la CVRS y las cifras de mortalidad (la mortalidad anual fue 5 veces mayor en el estado de salud malo que en el estado excelente: el 15,6 frente al 3,1%)6. Además, cuando la CVRS empeoraba, la proporción de muertes cardiacas no súbitas y de muertes no cardiovasculares aumentaba progresivamente. Estas observaciones concuerdan con estudios anteriores, lo que confirma que la CVRS es un predictor sólido e independiente de la mortalidad por cualquier causa en todo el espectro de la IC, en todas las regiones geográficas y tanto en la fracción de eyección reducida como en la conservada13.

Por último, pero no menos importante, hubo un indicio débil de que el sacubitrilo/valsartán podría mejorar los resultados clínicos de los pacientes en un estado de salud malo. Sin embargo, este estrato incluía un número muy reducido de individuos (68 de 4.707), no se vieron afectadas otras transiciones, y los tiempos de permanencia en cada estado de salud no presentaron diferencias entre los grupos de sacubitrilo/valsartán y valsartán. Por tanto, estos resultados deben interpretarse con prudencia.

Un subanálisis anterior del ensayo PARAGON-HF mostró que el sacubitrilo/valsartán presentaba un beneficio marginal de 1 punto en la puntuación del resumen clínico del KCCQ a los 8 meses, en comparación con el valsartán. Este beneficio moderado se vio respaldado por una mayor probabilidad (odds ratio=1,31; intervalo de confianza del 95%, 1,06-1,61) de que los pacientes informaran de una mejora clínicamente significativa (aumento ≥ 5 puntos) en las puntuaciones del KCCQ14. La IC con fracción de eyección conservada es una afección compleja y con múltiples aspectos en la cual es difícil lograr mejoras significativas en la CVRS. De hecho, los tratamientos que han demostrado reducciones considerables en los resultados clínicos, pero que no afectan de manera significativa al peso corporal, como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 y los antagonistas de los receptores mineralocorticoides, se asocian únicamente con moderados aumentos de 1 a 2 puntos en las puntuaciones del KCCQ15,16.

Hay que felicitar a Kim et al.6 por este interesante estudio, cuyo objetivo era caracterizar en profundidad las trayectorias del estado de salud en la IC con fracción de eyección conservada. Los resultados ponen de relieve la importancia de evaluar la CVRS no solo mediante mediciones puntuales a lo largo del tiempo, sino también como un proceso continuo y dinámico a lo largo del curso natural de la IC. El empeoramiento del estado de salud con el paso del tiempo e incluso el hecho de no alcanzar el estrato excelente deberían dar lugar a una evaluación médica completa y oportuna.

Según la opinión de los autores de este comentario, la implementación e integración de la telemedicina en la práctica clínica habitual podría facilitar la recopilación sistemática de datos sobre la CVRS mediante cuestionarios estandarizados. Esta valiosa información puede ser de gran ayuda para detectar signos tempranos de descompensación, optimizar las intervenciones farmacológicas y de estilo de vida, evaluar la respuesta al tratamiento y adaptar el seguimiento en función del riesgo del paciente.